Deutschprachige Internationale Gesellschaft für Extracorporale Stoßwellentherapie - DIGEST e.V.

DIGEST e.V., Kurfürstendamm 61, 10707 Berlin, Fax: 02104/170 185, E-Mail: Dr.Georg@Wille.de

Antrag auf Mitgliedschaft

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Telefon dienstl.: Telefon privat:
E-Mail: Fax:
Beruf: Fachbereich:
Als Arzt niedergelassen seit: Tätig in Klinik / Krankenhaus seit:
Behandle seit: mit folgendem Gerät.:

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Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Deutschprachige Internationale Gesellschaft für Extracorporale Stoßwellentherapie - DIGEST e.V. Ich bin einverstanden, daß die DIGEST e.V. einen einmaligen Aufnahmebeitrag in Höhe von 100.-- €, sowie die von der Mitgliederversammlung beschlossenen jährlichen Mitgliedsbeiträge (z. Zt. 65.-- €. ) von meinem Konto abbucht. Die Kündigungsfrist beträgt 3 Monate zum Jahresende.

Ort: Datum:
Stempel: Unterschrift:

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